MANAJEMEN PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN RETENSIO PLASENTA (MANUAL PLASENTA)

MANAJEMEN PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN PADA IBU  BERSALIN

RETENSIO PLASENTA (MANUAL PLASENTA)

DATA SUBJEKTIF

A.    IDENTITAS /BIODATA

Nama                        : Ny. A.                       Nama Suami     : Tn K

Umur                        : 25 Tahun                   Umur                :   28 tahun            Suku/kebangsaan : Batak/Indonesia         Suku/Kebangsaan: Batak /indonesia

Agama                      : Kristen                      Agama             : Kristen

Pendidikan               : SMA                         Pendidikan      : D III

Alamat                    : Jl  Gatsu                    Alamat           : Jl. Gatsu

     

Pada tanggal   : 04 February  2011                 Pukul : 114.00 Wib     Oleh : BIDAN

Keluhan        :    Ibu cemas karena plasenta belum keluar setelah setengah jam bayi  lahi

Ibu takut plasenta tidak keluar karena uterus tidak berkontraksi

Ibu merasa tidak nyaman  karena tali pusat masih menggantung di vulva ibu

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum ibu

TD                    : 100/70 mm Hg

Pols                  :  78x/i

R/R                   : 20 x/i

            Temperature    : 36 C

Uterus

Tinggi fundus uteri                             : 2 jari diatas pusat

Kontraksi                                            : tidak ada kontraksi

ASSESMENT

Diagnosa                        Ibu kala III  dengan  Retensio Plasenta

Data dasar                      -Plasenta belum lahir setelah ½  jam bayi lahir

                                       -Tali pusat berada di vulva                                           

- Kontraksi baik                - tidak ada kontraksi

                                          - Perdarahan lebih kurang 400 cc

Masalah                         - Placenta bertahan ½  jam setelah bayi lahir

Data dasar                      -TFU setinggi 2 jari di atas pusat

Kebutuhan                      -Segera keluarkan placenta

    -Support mental ibu

Antisipasi Masalah Potensial

         -Infeksi

        -Syok Hipovolemik

        -Pendarahan Post Partum

Tindakan Segera

         -Pasang Infus

         -Tindakan manual placenta

PERENCANAAN

1)      Beri informasi pada ibu dan keluarga bahwa keadaan umum pada ibu kurang baik karena masih tertahannya placenta sehingga harus secepat mungkin dikeluarkan.

2)      Berikan surat persutujuan atau informed consent pada ibu dan keluarga untuk tindakan manual placenta.

3)      Lakukan persiapan manual plasenta,yaitu:

a.Persiapan Alat

b.Persiapan infus 1 buah

   -Standar infus 1 buah

   -Cairan yang diperlukan Dextro 5%

   -Plaster secukupnya

   -Gunting 1 buah

   -Alkohol

   -Kain Kasa secukupnya

   -Bethadine secukupnya

   -Nierbekken 1 buah

   c.Persiapan obat-obatan

                 -Spuit 3 cc 1 set

                 -Obat-obatan analgetik (Pethidine)

                 -Obat sedative (valium)

                 -Obat Uterotonika (Methergine)

                 -Alkohol

    d.Alat-alat non steril

                 -Short

                 -Nierbekken (Tempat Placenta)

                 -Sampiran

                 -Lampu solux

 4)Lakukan Tindakan manual plasenta

-Atur posisi ibu dengan posisi Litotomi

-Beritahu ibu sebelum melakukan perasat

- Dekatkan alat2

- Pasang sampiran

- Pasang lampu solux

- Bidan mencuci tangan dengan 7 langkah

- Pasang handschoen steril

- Lakukan vulva hygiene

            - Siram tali pusat dengan air DTT,ganti klem yang baru

-          Tali pusat diluruskan,tangan kanan memegang tali pusat dengan mantap, meneiusuri tali pusat sampai kedalam uterus tepat sampai ujung pangkal placenta.

-          Tangan kiri menahan fundus Uteri

-          Selipkan sisi jari tangan diantara bagian dinding uterus dengan telapak tangan menghadap .

-          Plasenta.

-          Lakukan menyayat dengan sisi tangan 

.         -  Lahirkan plasenta saat uterus berkontraksi

         -   Massage uterus ,jaga agah tetap berkontraksi.

         -   Periksa placenta dengan lengkap.

        -   Lakukan vulva hygiene.

       -    Cek perdarahan.

       -    Beri Oksitoksin 10 Unit dan methargin 1 ampul

       -    Bereskan alat2 dan rendam dengan tehnik aseptik.   

-          Cuci tangan.

5. Kaji keadaan iumum ibu dan perdarahan.

     VI   EVALUASI

-          Pukul 11.00 Wib

1. Manual Placenta telah dilakukan/
2. Placenta lahir utuh dan lengkap
3. Perdarahan 300
4. Uterus berkontraksi dengan baik
5. Oksitoksin 1 Unit dan methargin 1 amp telah dibertkan
6. TFU 2 jari dibawah pusat
7. Keadaan umum ibu baik dengan:

TD                 : 100/70 mm Hg

Pols               :  78x/i

R/R                : 20 x/i

      8.  Alat2 telah didesinfektan .

2.      Riwayat Persalinan:

·         Tempat melahirkan : Rumah Bersalin          Ditolong oleh :Bidan

·         Lama persalinan            :      5          jam      30                    menit

CATATATAN WAKTU

                        KALA I          : 5 jam

                        KALA II         : 30 menit

                        Dipimpin meneran :     -           0         Jam                  30        Menit

                        KALA III       :           -           0         Jam                  20        Menit

Ketuban pecah:           -           0         Jam                  5          Menit

                                    0 spontan        R Amniotomi

·        Komplikasi / kelainan dalam persalinan : Tidak ada

·        Plasenta      ::Belum lahir

           

  ð Dilahirkan dengan tangan             indikasi :

  R Lengkap ,diameter : 15cm            Berat : 500      g

                   Kelainan   : tidak ada

                   Tali pusat  panjang : 50 cm

                    Kelainan                 : tidak ada

                   Sisa plasenta            : tidak ada

·        Perineum                  : R Utuh

                                       ð Robekan tingkat   

                                       ð Episiotomi            

                                       ð Anestesi                

                                       ð Jahitan dengan      

·        Perdarahan               : Kala I            : 20     ml        Kala II : 50      ml

                                      Kala   III : 100ml       Kala IV : 150  ml

                                       Selama operasi :      -             ml

BAYI

·        Lahir             : 31 Januari 2011         Pukul   : 18.30 Wib

·        BB                : 3200 gram     P.B      : 50      cm       Nilai Apgar : 7- 9

·        Cacat bawaan : tidak ada

·        Komplikasi     :                     Kala I  :-

Kala II :-

·        Air ketuban banyaknya        : 500 cc            Warna : keruh

3. Riwayat Postpartum

1.      Keadaan Umum          : Baik

2.      Keadaan Emosional    : Stabil

3.      Tanda Vital                 : Denyut Nadi : 80 x/i

  Tekanan darah:110/70 mmHg

   Suhu tubuh     : 37°C

   Pernapasan     :24 x/i

                  4.Payudara

                        - Pengeluaran :Ada, berupa kolustrum

                        - Bentuk          : simetris

                        - Putting susu  : menonjol

                 5.Uterus

                        - Tinggi fundus uteri : 1 jari bawah pusat       Kontraksi Uterus         : Baik

                        - Konsistensi Uterus : Keras                           Posisi Uterus               : retro fleksi

                6.Pengeluaran Lochea

                        Warna : Merah  ( rubra )          Jumlah             : 2-3 kali ganti pembalut

                        Bau      : Amis                          Konsistensi      : cair bercampur staucel

               7.Perineum               : tidak ada robekan

               8.Kandung Kemih   : Kosong

               9.Ekstrimitas            : Oedema         : Tidak ada                  Refleks   : ada

                                                   Kemerahan   : Tidak ada

            C.UJI DIAGNOSTIK

                 Pemeriksaan Laboratorium

·        Keton                       : tidak dilakukan

·        Haemoglobin            :10 mg0/0                   

·        Haemotokrit             : tidak dilakukan        

·        Golongan darah       : 0                   

II. INTERPRETASI DATA DIAGNOSA , MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa         : ibu post partum 3 hari, ibu dalam keadaan lemas.

Data Dasar      : - tanggal persalinan 2 juli 2008                    

-          TFU 1 jari di bawah pusat

-          Lokea Rubra

-          Kontraksi uterus baik

-          Vital sign : TD : 110 / 70 mmhg  Pols     : 80 x / I,          RR : 24 x / I    Temp : 37 ⁰c

Masalah           : Adanya pengeluaran darah yang banyakdan berbau amis

Kebutuhan      : Perawatan post partum dilakukan pengeluaran jaringan(koteledon yang tertinggal

Pemenuhan nutrisi yang baik

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL :

Pengeluaran sisa jaringan yang tertinggal dengan: MANUEL PLESENTA

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA :

                        Pengeluaran sisa jaringan

V. PERENCANAAN

1. Beri informasi tentang keadaan ibu,bahwa ada sisa jaringan placenta yang tertingggal sewaktu ibu bersalin diklinik Bidan.
2. Beri informasi tentang pemenuhan nutrisi atau gizi yang baik bagi ibu.
3. Anjurkan ibu untuk istirahat dengan baik
4. Beri informasi tentang perawatan payudara
5. Beri informasi tentang cara pemberian asi yang baik
6. Beri informasi tentang personal hygiene.
7. Beri informasi tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas
8. Beri terapi pada ibu Antibiotik  dan tablet zat besi..

VI. PELAKSANAAN

1. Memberikan informasi tentang keadaan ibu

Ibu dalam masa nifas, keadaan baik, tidak terjadi perdarahan, vital sign ibu baik

2. Memberikan informasi tentang pemenuhan nutrisi atau gizi yang baik bagi ibu

Ibu harus makan makanan yang baik berupa makanan 4 sehat 5 sempurna (menu seimbang) yaitu : makanan yang mengandung : karbohidrat, protein, lemak, mineral dan vitamin

3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, yaitu : tidur siang : 2 jam,   tidur malam : 8 jam
4. Memberikan informasi tentang perawatan payudara

Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara sebelum atau sesudah mandi dengan cara membersihkan aerola mammae dan putting susu dengan baby oil dengan cara memelin kearah dalam, kemudian telakkan baby oil pda telapak tangan lalu kakukan pengurutan payudara. Lalu kompres payudara dengan menggunkan air hangat selama 5 menit kemudian kompres dengan air dingin selama 5 menit. Dan memakai Bra yang menopang payudara.

5. Memberikan informasi tentang cara pemberian asi yang baik yaitu memberikan asi kepada bayi selama 2 jam sekali, saat menyusui sebaiknya dilakukan dalam posisi duduk dan tubuh bayi disanggah dengan bantal.
6. Memberikan informasi tentang personal hygiene, yaitu : menganjurkan ibu untuk mendi 2 kali sehari, sering mengganti celana dalam atau duk jika sudah basah atau lembab.
7. Memberikan informasi tanda – tanda bahaya pada masa nifas yaitu :

a.       Demam tinggi

b.      Perdarahan

c.       Sakit kepala yang berat

d.      Anemia yang berat

8. Memberikan terapi pada ibu berupa obat-obatan yaitu :

-          Injeksi B12 ( IM ),

-          Tablet vitamin C, 3x1

-          Sulfas ferosus 3x1,

-          Tablet Paracetamol, 2x1

-           

VII. EVALUASI

1.      Telah diberikan kepada ibu informasi tentang keadaan ibu

2.      Telah diberikan kepada ibu informasi tentang pemenuhan nutrisi atau gizi yang baik bagi ibu.

3.      Telah dianjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup

4.      Telah diberikan kepada ibu informasi tentang perawatan payudara

5.      Telah diberikan kepada  informasi tentang cara pemberian asi yang baik

6.      Telah diberikan kepada ibu informasi tentang personal hygiene.

7.      Telah diberikan kepada ibu informasi tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas

8.      Telah diberikan kepada ibu obat-obatan.

           

II. INTERPRETASI DATA DIAGNOSA , MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa         : ibu post partum 2 hari, ibu dalam keadaan baik

Data Dasar      : - tanggal persalinan 04 February  2011

-          TFU 1 jari di bawah pusat

-          Lokea Rubra

-          Kontraksi uterus baik

-          Vital sign : TD : 110 / 70 mmhg  Pols     : 80 x / I,          RR : 24 x / I    Temp : 37 ⁰c

Masalah           : tidak ada

Kebutuhan      : Perawatan post partum

                          Pemenuhan nutrisi yang baik

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL : TIDAK ADA

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA : TIDAK ADA

V. PERENCANAAN

1. Periksa vital sign ibu
2. Pantau kontraksi uterus
3. Lakukan pengosongan kandung kemih
4. Periksa kembali jumlah perdarahan dan lakukan vulva hygine
5. Anjurkan ibu untuk minum banyak dan makan makanan yang disukai
6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya dan perhatika kondisi ibu dan bayi
7. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan bantu ibu mengambil posisi yang nyaman
8. Lanjutkan terapi

VI. PELAKSANAAN

1. melakukan vital sign TD : 120/ 80 mmHg, RR : 20 z / I, pols : 84 x / I, Temp : 37 ⁰c
2. memeriksa TFU setiap 15 menit
3. melakukan pengosongan kandung kemih, ibu di minta untuk BAK
4. memeriksa kembali jumlah perdarahan selama masa nifas
5. menganjurkan ibu istirahat yang cukup dan bantu ibu untuk posisi yang menyenangkan
6. melanjutkan terapi setelah tiba di rumah, pasien telah di izinkan pulang

VII. EVALUASI

1.keadaan umum ibu baik

2. kontraksi uterus baik

3. perdarahan lebih kurang 150 cc

4. ibu dapat BAK sendiri

5. TFU 2 jari bawah pusat

6. terapy sudah diberikan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

1. DATA SUBJEKTIF

A.IDENTITAS /BIODATA

   Nama                           :Ny.A                          Nama suami    :Tn. K

   Umur                           : 25 Tahun                   Umur               : 28 tahun

   Suku/kebangsaan        : Batak/Indonesia        Suku/Kebangsaan: Batak /indonesia

   Agama                         : Kristen                      Agama             : Kristen

   Pendidikan                  : SMA                         Pendidikan      : D III

   Pekerjaan                     : Ibu rumah tangga      Pekerjaan         :Wirasuasta

   Alamat            rumah             : Jl. Gatsu                    Alamat rumah :jl. Gatsu

     

Pada tanggal   : 31 Januari 2011         Pukul : 10.00 Wib       Oleh : Bidan

1.      Alasan Masuk    : Ibu merasakan letih setelah persalinan dan ingin mendapatkan perawat Post partum

2.      Riwayat Persalinan:

·         Tempat melahirkan : Rumah Bersalin          Ditolong oleh :Bidan

·         Jenis persalinan            :                   R Spontan , letak belakang kepala

·         Lama persalinan            : 5 jam 10 menit

CATATATAN WAKTU

                        KALA I          : 5 jam

                        KALA II         : 30 menit

                        Dipimpin meneran :     30 menit

                        KALA III       : 20 menit

Ketuban pecah: 30 menit

                                    ð spontan        R Amniotomi

·        Komplikasi / kelainan dalam persalainan :

·       Plasenta      : Rspontan     

  ð Dilahirkan daengan tangan indikasi

  R Lengkap ,Ukuran : 3 cm   Berat :500       g

                   Kelainan   : tidak ada

                   Tali pusat  panjang :  45cm

                    Kelainan                 : tidak ada

                   Sisa plasenta             : tiadak ada

·        Perineum                  : ðUtuh

                                      R Robekan tingkat I 

                                       ð Episiotomi            

                                       ð Anestesi                

                                       ð Jahitan dengan : benang kromik   

·        Perdarahan               : Kala I            : 50     ml        Kala II : 50      ml

                                      Kala   III : 100ml       Kala IV : 150  ml

     BAYI

·        Lahir             : spontan, 31 Januari 2011      Pukul   : 20.30 Wib

·        BB                : 3100 gram     P.B      : 50      cm       Nilai Apgar : 7- 10

·        Cacat bawaan : tidak ada

·        Komplikasi     :                     Kala I  :-

Kala II :-

·        Air ketuban banyaknya        : 500 cc            Warna : keruh

3. Riwayat Postpartum

1.      Keadaan Umum          : Baik

2.      Keadaan Emosional    : Stabil

3.      Tanda Vital                 : Denyut Nadi : 80 x/i

  Tekanan darah:110/70 mmHg

   Suhu tubuh     : 37°C

   Pernapasan     :24 x/i

                  4.Payudara

                        - Pengeluaran :Ada, berupa kolustrum

                        - Bentuk          : simetris

                        - Putting susu  : menonjol

                 5.Uterus

                        - Tinggi fundus uteri : 2 jari bawah pusat       Kontraksi Uterus         : Baik

                        - Konsistensi Uterus : Keras                           Posisi Uterus               : retro

                6.Pengeluaran Lochea

                        Warna : Merah  ( rubra )          Jumlah             : 2-3 kali ganti pembalut

                        Bau      : Amis                          Konsistensi      : cair bercampur staucel

               7.Perineum               : tidak ada robekan

               8.Kandung Kemih   : Kosong

               9.Ekstrimitas            : Oedema         : Tidak ada                  Refleks   : ada

                                                   Kemerahan   : Tidak ada

            C.UJI DIAGNOSTIK

                 Pemeriksaan Laboratorium (*Jika ada indikasi Albumin)

·        Keton                       : tidak dilakukan

·        Haemoglobin            :tidak dilakukan                     

·        Haemotokrit             : tidak dilakukan        

·        Golongan darah       :tidak dilakukan                     

II. INTERPRETASI DATA DIAGNOSA , MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa         : ibu post partum 1 hari, ibu dalam keadaan baik

Data Dasar      : - tanggal persalinan 31 Januari 2011

-          TFU 2 jari di bawah pusat

-          Lokea Rubra

-          Kontraksi uterus baik

-          Vital sign : TD : 110 / 70 mmhg  Pols     : 80 x / I,          RR : 24 x / I    Temp : 37 ⁰c

Masalah           : tidak ada

Kebutuhan      : Perawatan post partum

                          Pemenuhan nutrisi yang baik

                          Penjahitan perinium

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL : TIDAK ADA

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA : TIDAK ADA

V. PERENCANAAN

1.Beri informasi tentang keadaan ibu

2. Beri informasi tentang pemenuhan nutrisi atau gizi yang baiak bagi ibu.

3. Anjurkan ibu untuk istirhat dengan baik

4. Beri informasi tentantang perawatan payudara

5. Beri informasi tentang cara pemberian asi yang baik

6. Beri informasi tentang personal hygien

7. Beri informasi tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas

8. Beri terapi pada ibu.

9. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan robekkan perinium

VI. PELAKSANAAN

1. Memberikan informasi tentang keadaan ibu

Ibu dalam masa nifas, keadaan baik, tidak terjadi perdarahan, vital sign ibu baik

2. Memberikan informasi tentang pemenuhan nutrisi atau gizi yang baik bagi ibu

Ibu harus makan makanan yang baik berupa makanan 4 sehat 5 sempurna ( menu seimbang ) yaitu : makanan yang mengandung : karbohidrat, protein, lemak,mineral dan vitamin

3. menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, yaitu : tidur siang : 2 jam,   tidur malam : 8 jam
4. Memberikan informasi tentang perawatan payudara

Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara sebelum atau sesudah mandi dengan cara membersihkan aerola mammae dan putting susu dengan baby oil dengan cara memelin kearah dalam, kemudian telakkan baby oil pda telapak tangan lalu kakukan pengurutan payudara. Lalu kompres payudara dengan menggunkan air hangat selama 5 menit kemudian kompres dengan air dingin selama 5 menit.

5. Memberikan informasi tentang cara pemberian asi yang baik yaitu memberikan asi kepada bayi selama 2 jam sekali, saat menyusui sebaiknya dilakukan dalam posisi duduk dan tubuh bayi disanggah dengan bantal.
6. Memberikan informasi tentang personal hygiene, yaitu : menganjurkan ibu untuk mendi 2 kali sehari, sering mengganti celana dalam atau duk jika sudah basah atau lembab.
7. Memberikan informasi tanda – tanda bahaya pada masa nifas yaitu :
1. demam tinggi
2. perdarahan
3. sakit kepala yang berat
4. anemia yang berat
8. Memberikan tetapi pada ibu berupa obat-obatan
9. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan robekan perinium, dengan cara : seleah mandi bersihkan perineum dengan menggunakan air hangat lalu oleskan bethadine, jika selesai buang air kecil maupun buang air besar maka bersihkan daerah perineum.

VII. EVALUASI

1.      Telah diberikan kepada ibu informasi tentang keadaan ibu

2.      Telah diberikan kepada ibu informasi tentang pemenuhan nutrisi atau gizi yang baiak bagi ibu.

3.      Telah dianjurkan kepada ibu untuk istirhat yang cukup

4.      Telah diberikan kepada ibu informasi tentantang perawatan payudara

5.      Telah diberikan kepada  informasi tentang cara pemberian asi yang baik

6.      Telah diberikan kepada ibu informasi tentang personal hygien

7.      Telah diberikan kepada ibu informasi tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas

8.      Telah diberikan kepada ibu obat-obatan.

9.      Telah di anjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan robekan perineum

II. INTERPRETASI DATA DIAGNOSA , MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa         : ibu post partum 2 hari, ibu dalam keadaan baik

Data Dasar      : - tanggal persalinan 04 February  2011

-          TFU 2 jari di bawah pusat

-          Lokea Rubra

-          Kontraksi uterus baik

-          Vital sign : TD : 110 / 70 mmhg  Pols     : 80 x / I,          RR : 24 x / I    Temp : 37 ⁰c

Masalah           : tidak ada

Kebutuhan      : Perawatan post partum

                          Pemenuhan nutrisi yang baik

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL : TIDAK ADA

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA : TIDAK ADA

V. PERENCANAAN

1.      Periksa vital sign ibu

2.      Pantau kontraksi uterus

3.      Lakukan pengosongan kandung kemih

4.      Periksa kembali jumlah perdarahan dan lakukan vulva hygine

5.      Anjurkan ibu untuk minum banyak dan makan makanan yang disukai

6.      Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya dan perhatika kondisi ibu dan bayi

7.      Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan bantu ibu mengambil posisi yang nyaman

8.      Lanjutkan terapi

VI. PELAKSANAAN

^1.        melakukan vital sign TD : 120/ 80 mmHg, RR : 20 z / I, pols : 84 x / I, Temp : 37 ⁰c

2.      memeriksa TFU setiap 15 menit

3.      melakukan pengosongan kandung kemih, ibu di minta untuk BAK

4.      memeriksa kembali jumlah perdarahan selama masa nifas

5.      menganjurkan ibu istirahat yang cukup dan bantu ibu untuk posisi yang menyenangkan

6.      melanjutkan terapi setelah tiba di rumah, pasien telah di izinkan pulang

VII. EVALUASI

1.keadaan umum ibu baik

5. TFU 2 jari bawah pusat

6. terapy sudah diberikan