MANAJEMEN SOAP

-Pengobatan Alternatif Semua Penyakit Medis Dan NON MEDIS--
HUBUNGI KE ------085206660045 ----- 081397496025-----

Manajemen Soap

Dokumentasi kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan kepada pasien, merupakan informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. (Anjarwati, 2010)

Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu serta menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui lembaran/catatan/dokumen. (Franches Talska Fishbacht, 1991)

Dalam teknik penulisan dokumentasi, jangan menghapus, menggunakan tipp-ex atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak seakan-akan bidan mencoba menyembunyikan informasi akan merusak catatan. Cara yang benar adalah dengan membuat suatu garis pada tulisan yang salah, tulis kata dan quot; salah & quot; lalu diparaf, kemudian tulis catatan yang benar. (Menurut Potter dan Perry, 1989)

Manajemen SOAP adalah salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya system pendokumentasian yang baik. System pendokumentasian  yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, saran untuk mengetahui perkembangan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum, dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan yng diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi baru lahir, dan keluarga berencana.

SOAP merupakan urutan langkah yang dapat membantu anda mengorganisasikan pikiran anda dan memberikan asuhan yang menyeluruh.

Metode ini merupakan inti sari dari suatu proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan pembuatan dokumentasi asuhan.

4.1  Pengertian pendokumentasian asuhan kebidanan

Setelah melakukan asuhan kebidanan setiap bidan dituntut untuk mendokumentasikan dalam catatan pasien atau rekam medik. Dokumentasi ini sebagai pertanggung jawaban dan pertanggung-gugatan bidan terhadap apa yang telah dilakukan dalam pelayanan kebidanan.

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).

4.2  Fungsi pendokumentasian

Adapun fungsi dari pendokumentasian adalah sebagai berikut :

1.      Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah di berikan.

2.      Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberikan asuhan.

3.      Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis kejadian kondisi yang terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang telah di berikan.

4.      Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian

4.3  Manfaat dan pentingnya dokumentasi

1.      Nilai hukum - catatan informasi tentang klien / pasien merupakan dokumentasi resmi dan mempunyai nilai hukum jika terjadi suatu masalah yang berkaitan dengan pelanggaran etika & moral profesi , dokumentasi dapat merupakan barang bukti tentang tindakan yang telah dilakukan bidan sekaligus sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan sanksi.

2.      Jaminan mutu ( quality control ) – pencatatan yang lengkap & akurat dapat menjadi tolak - ukur dalam menilai asuhan yang telah diberikan dan menentukan tindak lanjut berikutnya.

3.      Alat komunikasi – merupakan alat “ perekam “ terhadap masalah yang terkait dengan klien / pasien atau tenaga kesehatan lain. Dapat dilihat apa yang telah terjadi / dilakukan terhadap pasien / klien , terutama pada keadaan dimana pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter /ahli gizi dsb.

4.      Nilai administrasi termasuk salah satunya adalah biaya/dana – dapat dipergunakan sebagai pertimbangan / acuan dalam menentukan biaya yang telah dibutuhkan / dikeluarkan untuk asuhan.

5.      Nilai pendidikan – dapat di pergunakan sebagai bahan pembelajaran bagi peserta didik kebidanan maupun tenaga bidan muda , karena menyangkut secara kronologis proses asuhan kebidanan serta tindakan yang dilakukan (sistematika pelaksanaan).

6.      Bahan penelitian – dokumentasi yang rangkap & akurat dapat mempunyai nilai bagi penelitian dalam pengembangan pelayanan kebidanan selanjutnya (objek riset).

7.      Akreditasi / audit – digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan asuhan yang diberikan serta menentukan / memperlihatkan peran & fungsi bidan dalam masalah kebidanan.

4.4  Prinsip manajemen kebidanan

Proses manajemen kebidanan, berdasarkan standar yang di keluarkan oleh American college of nurse midwife adalah sebagai berikut :

1.     Secara systematis mengumpulkan dan memperbaruhi data yang lengkap dan relevan dengan melakukan pengkajian yang komperhensif tentang kondisi kesehatan aetiap klien, termasuk mengumpulkan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.

2.     Mengidentifikasi masalah dan membuat diagnosis berdasarkan interprestasi data dasar.

3.     Mengidentifikasi kebutuhan akan layanan kesehatan dalam menyelesaikan masalah dan merumuskan tujuan layanan kesehatan bersama klien .

4.     Memberikan informasi dan dukungan sehingga klien dapat mengambil keputusan dan bertanggung jawab terhadap kesehatnnya.

5.     Membuat rencana asuhan yang komperhensif bersama klien.

6.     Secara pribadi bertanggung jawab terhadap implementasi rencana individual, melakukan konsultasi perencanaan, dan melaksanakan manajemen dengan kolaborasi, serta merujuk klien untuk mendapat asuhan selanjutnya.

7.     Merencanakan manajemen untuk komplikasi tertentu, situasi darurat, dan jika adapenyimpangan dari keadaan normal.

8.     Melakukan evaluasi bersama klien tentang pencapaian pelayanan kesehatan dan merevisi rencana asuhan sesuai dengan kebutuhan.

Proses manajemen terdiri atas 7 langkah yang berurutan dan setiap langkah di sempurnakan secara berkala. Proses dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Ke tujuh tersebut membentuk suatu kerangka yang lengkap dalam situasi apapun. Akan tetapi setiap langkah dapat di uraikan lagi menjadi langkah-langkah yang lebih detail dan ini bisa berubah sesuai dengan kebutuhan klien.

a.    Langkah 1 : Pengumpulan data dasar

Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan mengumpukan data dasar yang di perlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap yaitu :

1)        Riwayat kesehatan

2)        Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhannya

3)        Meninjau catatan terbaru atau catatan sebeumnya

4)        Meninjau data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil study

Pada tahap ini, bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dari berbagai sumber. Bidan mengumpulkan data dasar awal yang lengkap tentang kondisi klien. Bila klien mengalami komplikasi yang diperlukan di ambil dari hasil pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostic yang lain. Terkadang bidan perlu memulai manajemen dari langkah ke-4 untuk memperoleh data dasar awal yang perlu di sampaikan kepada dokter.

b.    Langkah II : Interprestasi data dasar

Pada tahap ini, bidan mengidentifikasi diagnois atau masalah dan kebutuhan klien secara tepat berdasarkan interprestasi data yang akurat. Data dasar yang telah dikumpulkan kemudian di interprestasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosis yang spesifik. Kata masalah dan diagnosis sama-sama digunakan karena beberapa masalah tidak dapat di selesaikan layaknya diagnosis, tetapi membutuhkan penanganan yang tertuang dalam sebuah rencana asuhan bagi klien. Masalah sering kali berkaitan dengan pengalaman wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan arahan. Masalah ini sering kali menyertai diagnosis. Sebagai contoh, di peroleh diagnosis kemungkinan wanita hamil, dan masalah yang berhubungan dengan diagnosis ini adalah bahwa wanita tersebut mungkin tidak menginginkan kehamilannya. Contoh lain yaitu wanita pada trimester ke III merasa takut menghadapi proses persalinan yang sudah tidak dapat di tunda lagi. Perasaan takut tidak termasuk dalam kategori “nomenklatur standar,” tetapi tentu akan menghadirkan masalah yang memerlukan pengkajian lebih lanjut dan perencanaan untuk mengurangi rasa takut tersebut

c.    Langkah III : Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial

Pada langkah ini, bidan mengidentifikasi atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang sudah diidentifikasi sebelumnya. Langkah ini membutuhkan upaya antisipasi, atau bila memungkinkan upaya pencegahan, ambil mengamati kondisi klien. Bidan di harapkan dapat bersia-siap bila diagnosis/ masalah potensial ini benar-benar terjadi.

Langkah ini sangat penting dalam memberikan asuhan yang aman bagi klien. Mari kita lihat contoh kasus seorang wanita yang mengalami pemuaian uterus yang berlebihan. Bidan harus mempertimbangkan kemungkinan penyebab pemuaian yang berlebihan tersebut (misalnya, polihidramnion, besar dari masa kehamilan, ibu dengan diabetes kehamilan, atau kehamilan kembar). Kemudian, bidan harus melakukan langkah antisipasi dan membuat perencanaan untuk mengatasi kondisi tersebut dan bersiap-siap terhadap kemungkinan perdarahan pascapartum tiba-tiba akibat atonia uteri yang di sebabkan pemuaian uterus yang berlebihan. Pada kasus persalinan dengan bobot bayi beasr, bidan sebaiknya melakukan antisipasi dan bersiap-siap terhadap kemungkinan distosia bahu dan perlunya tindakan resusitasi.

Bidan sebaiknya waspada terhadap kemungkinan wanita menderita infeksi saluran kemih yang menyebabkan tingginya resiko kelahiran premature atau bayi kecil. Persiapan yang sederhana adalah dengan bertanya dan mengkaji riwayat kehamilan pada setiap kunjungan ulang, pemeriksaan laboratorium, dan segera member pengobatan jika infeksi saluran kemih terjadi.

d.    Langkah IV : Mengidentifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

Pada tahap ini, bidan mengidentifikasi perlu / tidaknya tindakan segera oleh bian maupun oleh dokter dan /kondisi yang perlu di konsultasikan atau di tangani bersama-sama anggota tim kesehatan yanglain sesuai dengan kondisi klien. Langkah ke empat mencerminkan kesinambungan proses manajemen kebidanans. Dengan kata lain manajemen bukan hanya dilakukan selama pemberian asuhan primer berkala atau kunjungan  prenatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan, misalnya pada waktu persalinan.

Beberapa data mungkin mengindikasikan situasi yang gawat yang mengharuskan bidan mengambil tindakan segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu atau anak (misalnya perdarahan kala III atau perdarahan segera setelah lahir, distosia bahu, atau nilai APGAR yang rendah).

Dari data yang di kumpulkan, akan terlihat mana situasi yang memerlukan tindakan segera dan mana yang harus menunggu intervensi dari dokter (misalnya, prolaps tali pusat). Situasi lainnya bisa saja tidak merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.

Demikian juga bila ditemukan tanda-tanda awal dari preeklamasia, kelainan panggul, adanya penyakit jantung, diabetes atau masalah medik yang serius, bidan perlu memerlukan konsulatasi atau kolaborasi dengan dokter. Dalam kondisi tertentu seorang wanita mungkin juga akan memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan demikian dokter atau tim kesehatan lainnya seperti pekerja sosial, ahli gizi atau seorang ahli perawatan klinis bayi baru lahir.

e.       Langkah V: Merencanakan Asuhan Menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan lanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi pada langkah ini informasi atau data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya apa yang sudah diidentifikasikan dari kondisi klien atau dari siapa masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling dan apakah perlu merujuk klien bila ada masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial, ekonomi, kultural atau masalah psikologis.

Dengan perkataan lain, asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien, agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut. Oleh karena itu, pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana bersama klien, kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya.

Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan penyuluhan ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan klien.

Rasional yang berdasarkan asumsi yang tidak sesuai dengan keadaan klien dan pengetahuan teori yang salah atau tidak memadai atau berdasarkan suatu data dasar yang tidak lengkap, bisa dianggap tidak valid dan akan menghasilkan asuhan klien yang tidak lengkap dan berbahaya.

f.       Langkah VI: Melaksanakan Perencanaan

Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke lima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakuka sepenuhnya oleh bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien, atau tim kesehatan lainnya. Jika bidan tidak melakukan sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (misalnya : memastikan agar langkah-langkah tersebut benar-benar terlaksana).

Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter, untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam manajemen asuhan bagi klien adalah teta bertanggungjawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dari asuhan klien.

g.      Langkah VII: Evaluasi

Pada langkah ketujuh ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam masalah dan diagnosa. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif.

Mengingat bahwa proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kontinum maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui proses manajemen untuk mengidentifikasikan mengapa proses manajemen tidak efektif serta melakukan penyesuian pada rencana asuhan tersebut.

Langkah-langkah proses manajemen pada umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis. Karena proses manajemen tersebut berlangsung di dalam situasi klinik dan dua langkah yang terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik, maka tidak mungkin proses manajemen ini dievaluasi dalam tulisan saja.

Pendokumentasian proses manajemen kebidanan

Asuhan yang telah diberikan harus dicatat secara benar, jelas, singkat, logis dalam suatu metode pendokumentasian. Alur berfikir bidan saat merawat klien meliputi 7 langkah. Agar orang lain mengetahui apa yang telah dilakukan bidan melalui proses berfikir sistematis, dokumnetasi dibuat dalam bentuk SOAP. ( Hj. Saminem, 2010, hal. 45)

 Pendokumentasian proses manajemen kebidanan dalam contoh kasus.

Ibu datang ke RS kirimin bidan mengeluh keluar air-air sejak 2 hari yang lalu disertai mules-mules sejak 1 hari yang lalu, ibu mengatakan anak pertama tidak pernah keguguran KU : baik, Kesadarn : composmentis, TTV : TD : 120/80mmHg, N : 81x/menit, R : 20x/menit S : 35,7⁰C TFU : 30cm, Palpasi : Leopold I : besar lunak, Leopold II : Puka, Leopold III : bulat besar melenting, his : 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik, kekuatan : sedang, Relaksasi : +, Djj : 190x/menit, Vt : vulva dan vagina tidak ada kelainan, porsio tidak teraba, pembukaan : 8cm, ketuban : - , preskep, penurunan HIII, UUB didepan, molase : - , bloodslym : +

Jawab :

KALA I

S : Ibu mengatakan keluar air – air sejak 2 hari yang lalu

     Ibu mengatakan mules – mules sejak 1 hari yang lalu

     Ibu mengatakan anak pertama

     Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

O : Keadaan Umum : baik

     Kesadaran        : Composmentis

     TTV : Td : 120/80mmHg

               N : 81x/menit

                R : 20x/menit

                S : 37,5⁰C

                Tfu : 30cm

                Palpasi : Leopold I : Bokong

                            Leopold II : Puka

                            Leopold III : Kepala

                                         Leopold IV : kepala 2/5

                  his : 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik

                  kekuatan : sedang

                  Relaksasi : +

                  Djj : 190x/menit  

  Vt : vulva dan vagina tidak ada kelainan, porsio tidak teraba,        pembukaan : 8cm, ketuban : - , preskep, penurunan HIII, UUB didepan, molase : - , bloodslym : +

A : Ibu G₁P_oA₀ hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan KPD

      Janin tunggal hidup intra uterin Preskep dengan UUB didepan

     Tindakan segera : melakukan penolongan dengan Ekstraksi Forcep

P :

1.      menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan TTV : TD : 120/80x/menit N : 81x/menit R : 20x/menit S : 37,5⁰C

2.      Memberi dukungan dan support mental

3.      Mencukupi nutrisi ibu,dengan memberikan the manis hangat kepada ibu.

4.      Mengajarkan teknik relaksasi yang baik,bernafas panjang jika ada his dan beristirahat jika tidak ada his.

5.      Menganjurkan ibu untuk miring kekiri,agar mempercepat proses penurunan kepala.

6.      Menghadirkan mendamping ibu yaitu suami ibu

7.      Mengobservasi djj, Djj (+) frekuensi, teratur

8.      Pada pukul 10.00 WIB ibu merasa ingin meneran.

9.      Menyiapkan alat-alat persalinan,seperti partus set, hacting set, infuse set, alat-alat forcep, obat-obatan, perlengkapan ibu, perlengkapan bayi dan perlengkapan PI.

10.  Mendokumentasikan kedalam patologi.

KALA II

S : Ibu merasakan mules-mules tak tertahankan lagi dan ingin meneran.

O : KU : tampak kesakitan,kesadaran:komposmentis,emosional;stabil,

      TTV : Td : 120/80mmHg

               N : 81x/menit

                R : 20x/menit

                S : 37,5⁰C

                Palpasi : Leopold I : Bokong

                            Leopold II : Puka

                            Leopold III : Kepala

                                         Leopold IV : kepala 3/5

                  his : 3x dalam 10 menit lamanya 40 detik

                  kekuatan : Kuat

                          Relaksasi : baik

                          DDJ: 192x/menit

Vt: vulva dan vagina tidak ada kelainan, porsio tidak teraba,         pembukaan : 10cm, ketuban : - , preskep, penurunan HIII ⁺, UUB didepan, molase : - , bloodslym : +

A : Ibu G₁P₀A₀ Hamil aterm inparti kala II dengan KPD

Janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala dengan UUB  didepan.

Tindakan segera : penolongan persalinan dengan ekstraksi forcep

            P :

1.      Mendekatkan alat-alat

2.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

3.      Menghadirkan pendamping yaitu suami ibu

4.      Mengajarkan teknik meneran yang benar, ibu mengerti dan melaksanakannya

5.      Memberi dukungan ibu agar bersemangat, ibu mengerti dan akan bersemangat

6.      Memberi teh manis hangat untuk menambah tenaga ibu

7.      Melakukan PD, hasil PD : vulva dan vagina tidak ada kelainan, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap, presentasi kepala UUB didepan, penurunan H III⁺, molase -, blood slym +

8.      Mendengarkan djj, djj (+) frekuensi 193x/menit

9.      Memasang kain bedong dan handuk setelah kepala sudah tampak di depan vulva

10.        Menolong persalinan dengan ekstraksi forcep :

Jelaskan tindakan yang akan dilakukan :

-          Mencuci tangan 7 langkah efektif,

-          Pakai handscoon kanan kiri, ambil dengan korentang,

-          Letakkan duk dibawah bokong ibu, sarung kaki kanan dan kiri dan duk diatas perut ibu,

-          Pasang duk klem antara sarung kaki ibu dan duk diatas perut ibu kiri, kanan dan tengah,

-          Melakukan desinfektan pada ibu, dari paha ibu sampai vulva dengan searah dari atas ke bawah,

-          Melakukan periksa dalam, vulva dan vagina tidak ada kelainan, menilai porsio tidak teraba, ketuban (+), posisi UUK belakang, bloodslym (+), molase (-),

-          Melakukan amniotomi,

-          Melakukan orientasi, pegang cunam  dalam keadaan terkunci, tangan kiri memegang solid, tangan kanan memegang penistrid, pegang sendok seperti memegang pensil,

-          Tangan kiri membuka labia mayor, tangan kanan masuk ke vagina 2 jari atau lebih secara obstetric,

-          Tangan kiri memegang forsep solid, lalu masukkan perlahan-lahan diantara sela-sela jari dan kepala, dorong dengan ibu jari, asisten membantu memegang forsep solid,

-          Tangan kanan memegang forsep penistrid, lalu masukkan perlahan-lahan diantara sela-sela jari dan kepala, dorong dengan ibu jari,

-          Periksa apakah ada bagian yang terjepit, misal : servik, posrio,

-          Setelah yakin tidak ada bagian yang terjepit, kunci forsep,

-          Posisi penolong kuda-kuda, dengan tangan kiri di handel, telunjuk kanan di ubun-ubun kecil belakang,

-          Melakukan traksi percobaan, apabila kepala ikut tertarik, berarti pemasangan berhasil,

-          Melakukan penarikan, dengan dengan tangan kanan di handel dan tangan kiri di leher forsep, kebawah keatas, pada saat terjadi peregangan lakukan episiotomi,

-          Lepaskan kunci forsep,  maka lahirlah kepala secara berturut – turut

-          Lakukan sangga susur, maka lahirlah seluruh badan bayi

-          Letakan bayi diatas perut ibu

-          Keringkan bayi sambil menilai apgar scorenya

-          Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.

·         Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT tau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput, kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggl.

-          Segera setelah plasenta dan ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)

·         Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil/masase

-          Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukan plasenta kedalam kantung pelastik atau tempat khusus.

-          Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi meyebabkan perdarahan

-          Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam

-          Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu-bayi (di dada ibu paling sedikit 1 jam)

·         Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusui dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara.

·         Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.

-          Lakukan penimbangan/ pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramaskuler dipaha kiri anterolateral

-          Berikan suntikan imunisasi hepatitis B (setelah 1 jam pemberian vitmin K1) di paha kanan anterolateral

·         Letakan bayi didalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disuse

·         Letakan kembali bayi di dada ibu bila ia belum berhasil menyusu didalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu

-          Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam

·         2-3 kali dalam 10 menit pertama pasca persalinan

·         Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan

·         Setip 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan

·         Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, lakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksanakan atonia uteri

-          Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi

-          Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah

-          Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pasca persalinan, dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan

·         Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca pesalinan

·         Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal

-          Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa ia bernafs dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5 ⁰C)

-          Melakukan penilaian selintas :

·         Apakah bayi menangis  kuat dan/atau bernafas tanpa kesulitan?

·         apakah bayi bergerak aktif?

Jika bayi tidak menangis , tidak bernafas atau megap-megap, segera lakukan tindakan resusitasi (langkah 25 ini berlanjut  ke langkah – langkah prosedur resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksia).

-          Mengeringkan tubuh bayi, mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan  tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang  kering. Letakkan bayi diatas perut ibu.

-          Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.

-          Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.

-          Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).

-          Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira –kira 3 cm dari pusat bayi. Dorong isi tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.

-          Pemotongan dan pengikatan tali pusat

·         Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) diantara 2 klem tersebut.

·         Ikat tali pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi, kemudian lingkaran kembali benang ke sisi yang berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan dalam wadah yang telah disediakan.

-          Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit bayi.  Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada-perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.

-          Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.

-          Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.

-          Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simpisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

-          Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokranial. Jika plasenta tidak setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya, lalu ulangi prosedur.

-          Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial).

-          Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.

-          Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai

-          Membersihkan badan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan pula sisa cairan ketuban, lendir, dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering

-          Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum

-          Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %

-          Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5 %, balikan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit

-          Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, kemudian keringkan dengan tisu atau handuk pibadi yang kering dan bersih

-          Melengkapi partograf ( halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV.

KALA III

S : Ibu senang atas kelahiran anaknya

     Ibu masih merasakan mules pada perutnya.

O :

 KU : baik, kesadaran : composmentis,emosional stabil,  TTV,TD:120/70mmHg,N: 85x/menit,R: 21x/menit,S: 37⁰C.TFU:setinggi pusat,plasenta belum lahir,kontraksi baik,kandung kemih kosong,dan adanya tanda-tanda gejala kala III:tali pusat memanjang,uterus globuler,dan adanya semburan darah secara tiba-tiba.

A : Ibu P₁A_o Partus kala III

P :

1.      Menjelaskan pada ibu bahwa akan dilakukan pengeluaran plasenta

2.      2. Mengecek tanda-tanda pelepasan plasenta, plasenta sudah lepas dari dinding uterus

3.      Memindahkan klem tali pusat 5-10cm dari depan vulva

Lalu melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan, tangan kiri menahan supra sympisis mendorong uterus kearah dorso cranial, plasenta lahir spontan lengkap pada pukul 10.45 WIB. Selaput dan kotiledon utuh, diameter 15 cm tali pusat insersi sentralis, dan panjang 25cm.

4.      Melakukan masase fundus uteri sebanyak 15 kali selama 15 detik

5.      Mengidentifikasi plasenta :

a)      Bagian maternal :                       -    selaput lengkap/utuh (amnion dan korion).

-      Kotiledon lengkap

-      Diameter 10 cm

-      Tebal 2cm

b)      Bagian fetal :          - insersi tali pusat sentralis

                                          - panjang 45 cm

                                 - diameter 10 cm

                                 - tebal 2 cm

6. memeriksa perdarahan dan robekan, ternyata tidak ada robekan dan jumlah perdarahan ± 50 cc.

           

KALA 1V

S : Ibu masih merasakan mules pada perutnya

     Ibu merasa senang karena bayinya sudah lahir

     Ibu merasa lelah

O :

 Pemeriksaan umum:

 KU: baik, kesadaran : komposmentis, Emosional : stabil, TD : 120/70mmHg, N : 82x/menit,R : 21x/menit,S : 36 x/menit.

Pemeriksaan khusus :

TFU : 2 jari dibawah pusat,kandung kemih kosong, perdarahan 50 cc.

A : Ibu P₁A₀  Partus kala IV

P :

1.      Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mules yang dirasakan adalah hal yang normal yaitu pemulihan dan pengecilan rahim, ibu mengerti penjelasan bidan.

2.      Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi, kandung kemih,perdarahan setiap 15 menit sekali pada jam pertama pasca persalinan.

3.      Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi, kandung kemih, perdarahan setiap 30 menit

4.      Membereskan dan merendam alat diklorin 0,5 % selama 10 menit.

5.      Mencucu tangan 7 langkah efektif.

6.      Melakukan perawatan 6 langkah BBL

7.      Menganjurkan ibu untuk beristirahat.

8.      Mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan, pendokumentasian sudah dilakukan.

MANAJEMEN SOAP

BAB II

KAJIAN TEORI

II.1      Manajemen Soap

Dokumentasi kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan kepada pasien, merupakan informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. (Anjarwati, 2010)

Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu serta menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui lembaran/catatan/dokumen. (Franches Talska Fishbacht, 1991)

Dalam teknik penulisan dokumentasi, jangan menghapus, menggunakan tipp-ex atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak seakan-akan bidan mencoba menyembunyikan informasi akan merusak catatan. Cara yang benar adalah dengan membuat suatu garis pada tulisan yang salah, tulis kata dan quot; salah & quot; lalu diparaf, kemudian tulis catatan yang benar. (Menurut Potter dan Perry, 1989)

Manajemen SOAP adalah salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya system pendokumentasian yang baik. System pendokumentasian  yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, saran untuk mengetahui perkembangan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum, dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan yng diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi baru lahir, dan keluarga berencana.

SOAP merupakan urutan langkah yang dapat membantu anda mengorganisasikan pikiran anda dan memberikan asuhan yang menyeluruh.

Metode ini merupakan inti sari dari suatu proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan pembuatan dokumentasi asuhan.

BAB III

METODE PENULISAN

Metode penulisan merupakan langkah – langkah yang digunakan untuk merndapatkan informasi atau pengetahuan yang diperlukan dalam penyusunan sebuah makalah. Macam – macam metode penulisan makalah diantaranya yaitu sebagai berikut :

1.      Metode historis, yaitu metode yang digunakan untuk membuat rekontruksi dengan cara mengumpulkan, mengevaluasi, serta memverifikasi informasi yang digunakan dalam penyusunan makalah.

2.      Metode pustaka, yaitu suatu metode penyusunan makalah yang bertujuan mencari data dengan cara membaca dan mempelajari teori - teori, undang – undang dan ketentuan lain yang ada hubungannnya.

3.      Metode analisis data kualitatif (menggambarkan).

Dalam makalah ini, kami menggunakan ketiga metode tersebut karena ketiga metode tersebut merupakan metode yang tepat dalam penulisan makalah ini.

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1  Pengertian pendokumentasian asuhan kebidanan

Setelah melakukan asuhan kebidanan setiap bidan dituntut untuk mendokumentasikan dalam catatan pasien atau rekam medik. Dokumentasi ini sebagai pertanggung jawaban dan pertanggung-gugatan bidan terhadap apa yang telah dilakukan dalam pelayanan kebidanan.

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).

4.2  Fungsi pendokumentasian

Adapun fungsi dari pendokumentasian adalah sebagai berikut :

1.      Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah di berikan.

2.      Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberikan asuhan.

3.      Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis kejadian kondisi yang terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang telah di berikan.

4.      Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian

4.3  Manfaat dan pentingnya dokumentasi

1.      Nilai hukum - catatan informasi tentang klien / pasien merupakan dokumentasi resmi dan mempunyai nilai hukum jika terjadi suatu masalah yang berkaitan dengan pelanggaran etika & moral profesi , dokumentasi dapat merupakan barang bukti tentang tindakan yang telah dilakukan bidan sekaligus sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan sanksi.

2.      Jaminan mutu ( quality control ) – pencatatan yang lengkap & akurat dapat menjadi tolak - ukur dalam menilai asuhan yang telah diberikan dan menentukan tindak lanjut berikutnya.

3.      Alat komunikasi – merupakan alat “ perekam “ terhadap masalah yang terkait dengan klien / pasien atau tenaga kesehatan lain. Dapat dilihat apa yang telah terjadi / dilakukan terhadap pasien / klien , terutama pada keadaan dimana pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter /ahli gizi dsb.

4.      Nilai administrasi termasuk salah satunya adalah biaya/dana – dapat dipergunakan sebagai pertimbangan / acuan dalam menentukan biaya yang telah dibutuhkan / dikeluarkan untuk asuhan.

5.      Nilai pendidikan – dapat di pergunakan sebagai bahan pembelajaran bagi peserta didik kebidanan maupun tenaga bidan muda , karena menyangkut secara kronologis proses asuhan kebidanan serta tindakan yang dilakukan (sistematika pelaksanaan).

6.      Bahan penelitian – dokumentasi yang rangkap & akurat dapat mempunyai nilai bagi penelitian dalam pengembangan pelayanan kebidanan selanjutnya (objek riset).

7.      Akreditasi / audit – digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan asuhan yang diberikan serta menentukan / memperlihatkan peran & fungsi bidan dalam masalah kebidanan.

4.4  Prinsip manajemen kebidanan

Proses manajemen kebidanan, berdasarkan standar yang di keluarkan oleh American college of nurse midwife adalah sebagai berikut :

1.     Secara systematis mengumpulkan dan memperbaruhi data yang lengkap dan relevan dengan melakukan pengkajian yang komperhensif tentang kondisi kesehatan aetiap klien, termasuk mengumpulkan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.

2.     Mengidentifikasi masalah dan membuat diagnosis berdasarkan interprestasi data dasar.

3.     Mengidentifikasi kebutuhan akan layanan kesehatan dalam menyelesaikan masalah dan merumuskan tujuan layanan kesehatan bersama klien .

4.     Memberikan informasi dan dukungan sehingga klien dapat mengambil keputusan dan bertanggung jawab terhadap kesehatnnya.

5.     Membuat rencana asuhan yang komperhensif bersama klien.

6.     Secara pribadi bertanggung jawab terhadap implementasi rencana individual, melakukan konsultasi perencanaan, dan melaksanakan manajemen dengan kolaborasi, serta merujuk klien untuk mendapat asuhan selanjutnya.

7.     Merencanakan manajemen untuk komplikasi tertentu, situasi darurat, dan jika adapenyimpangan dari keadaan normal.

8.     Melakukan evaluasi bersama klien tentang pencapaian pelayanan kesehatan dan merevisi rencana asuhan sesuai dengan kebutuhan.

Proses manajemen terdiri atas 7 langkah yang berurutan dan setiap langkah di sempurnakan secara berkala. Proses dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Ke tujuh tersebut membentuk suatu kerangka yang lengkap dalam situasi apapun. Akan tetapi setiap langkah dapat di uraikan lagi menjadi langkah-langkah yang lebih detail dan ini bisa berubah sesuai dengan kebutuhan klien.

a.    Langkah 1 : Pengumpulan data dasar

Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan mengumpukan data dasar yang di perlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap yaitu :

1)        Riwayat kesehatan

2)        Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhannya

3)        Meninjau catatan terbaru atau catatan sebeumnya

4)        Meninjau data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil study

Pada tahap ini, bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dari berbagai sumber. Bidan mengumpulkan data dasar awal yang lengkap tentang kondisi klien. Bila klien mengalami komplikasi yang diperlukan di ambil dari hasil pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostic yang lain. Terkadang bidan perlu memulai manajemen dari langkah ke-4 untuk memperoleh data dasar awal yang perlu di sampaikan kepada dokter.

b.    Langkah II : Interprestasi data dasar

Pada tahap ini, bidan mengidentifikasi diagnois atau masalah dan kebutuhan klien secara tepat berdasarkan interprestasi data yang akurat. Data dasar yang telah dikumpulkan kemudian di interprestasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosis yang spesifik. Kata masalah dan diagnosis sama-sama digunakan karena beberapa masalah tidak dapat di selesaikan layaknya diagnosis, tetapi membutuhkan penanganan yang tertuang dalam sebuah rencana asuhan bagi klien. Masalah sering kali berkaitan dengan pengalaman wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan arahan. Masalah ini sering kali menyertai diagnosis. Sebagai contoh, di peroleh diagnosis kemungkinan wanita hamil, dan masalah yang berhubungan dengan diagnosis ini adalah bahwa wanita tersebut mungkin tidak menginginkan kehamilannya. Contoh lain yaitu wanita pada trimester ke III merasa takut menghadapi proses persalinan yang sudah tidak dapat di tunda lagi. Perasaan takut tidak termasuk dalam kategori “nomenklatur standar,” tetapi tentu akan menghadirkan masalah yang memerlukan pengkajian lebih lanjut dan perencanaan untuk mengurangi rasa takut tersebut

c.    Langkah III : Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial

Pada langkah ini, bidan mengidentifikasi atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang sudah diidentifikasi sebelumnya. Langkah ini membutuhkan upaya antisipasi, atau bila memungkinkan upaya pencegahan, ambil mengamati kondisi klien. Bidan di harapkan dapat bersia-siap bila diagnosis/ masalah potensial ini benar-benar terjadi.

Langkah ini sangat penting dalam memberikan asuhan yang aman bagi klien. Mari kita lihat contoh kasus seorang wanita yang mengalami pemuaian uterus yang berlebihan. Bidan harus mempertimbangkan kemungkinan penyebab pemuaian yang berlebihan tersebut (misalnya, polihidramnion, besar dari masa kehamilan, ibu dengan diabetes kehamilan, atau kehamilan kembar). Kemudian, bidan harus melakukan langkah antisipasi dan membuat perencanaan untuk mengatasi kondisi tersebut dan bersiap-siap terhadap kemungkinan perdarahan pascapartum tiba-tiba akibat atonia uteri yang di sebabkan pemuaian uterus yang berlebihan. Pada kasus persalinan dengan bobot bayi beasr, bidan sebaiknya melakukan antisipasi dan bersiap-siap terhadap kemungkinan distosia bahu dan perlunya tindakan resusitasi.

Bidan sebaiknya waspada terhadap kemungkinan wanita menderita infeksi saluran kemih yang menyebabkan tingginya resiko kelahiran premature atau bayi kecil. Persiapan yang sederhana adalah dengan bertanya dan mengkaji riwayat kehamilan pada setiap kunjungan ulang, pemeriksaan laboratorium, dan segera member pengobatan jika infeksi saluran kemih terjadi.

d.    Langkah IV : Mengidentifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

Pada tahap ini, bidan mengidentifikasi perlu / tidaknya tindakan segera oleh bian maupun oleh dokter dan /kondisi yang perlu di konsultasikan atau di tangani bersama-sama anggota tim kesehatan yanglain sesuai dengan kondisi klien. Langkah ke empat mencerminkan kesinambungan proses manajemen kebidanans. Dengan kata lain manajemen bukan hanya dilakukan selama pemberian asuhan primer berkala atau kunjungan  prenatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan, misalnya pada waktu persalinan.

Beberapa data mungkin mengindikasikan situasi yang gawat yang mengharuskan bidan mengambil tindakan segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu atau anak (misalnya perdarahan kala III atau perdarahan segera setelah lahir, distosia bahu, atau nilai APGAR yang rendah).

Dari data yang di kumpulkan, akan terlihat mana situasi yang memerlukan tindakan segera dan mana yang harus menunggu intervensi dari dokter (misalnya, prolaps tali pusat). Situasi lainnya bisa saja tidak merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.

Demikian juga bila ditemukan tanda-tanda awal dari preeklamasia, kelainan panggul, adanya penyakit jantung, diabetes atau masalah medik yang serius, bidan perlu memerlukan konsulatasi atau kolaborasi dengan dokter. Dalam kondisi tertentu seorang wanita mungkin juga akan memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan demikian dokter atau tim kesehatan lainnya seperti pekerja sosial, ahli gizi atau seorang ahli perawatan klinis bayi baru lahir.

e.       Langkah V: Merencanakan Asuhan Menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan lanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi pada langkah ini informasi atau data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya apa yang sudah diidentifikasikan dari kondisi klien atau dari siapa masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling dan apakah perlu merujuk klien bila ada masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial, ekonomi, kultural atau masalah psikologis.

Dengan perkataan lain, asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien, agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut. Oleh karena itu, pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana bersama klien, kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya.

Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan penyuluhan ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan klien.
Rasional yang berdasarkan asumsi yang tidak sesuai dengan keadaan klien dan pengetahuan teori yang salah atau tidak memadai atau berdasarkan suatu data dasar yang tidak lengkap, bisa dianggap tidak valid dan akan menghasilkan asuhan klien yang tidak lengkap dan berbahaya.

f.       Langkah VI: Melaksanakan Perencanaan

Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke lima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakuka sepenuhnya oleh bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien, atau tim kesehatan lainnya. Jika bidan tidak melakukan sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (misalnya : memastikan agar langkah-langkah tersebut benar-benar terlaksana).

Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter, untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam manajemen asuhan bagi klien adalah teta bertanggungjawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dari asuhan klien.

g.      Langkah VII: Evaluasi

Pada langkah ketujuh ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam masalah dan diagnosa. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif.

Mengingat bahwa proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kontinum maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui proses manajemen untuk mengidentifikasikan mengapa proses manajemen tidak efektif serta melakukan penyesuian pada rencana asuhan tersebut.
Langkah-langkah proses manajemen pada umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis. Karena proses manajemen tersebut berlangsung di dalam situasi klinik dan dua langkah yang terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik, maka tidak mungkin proses manajemen ini dievaluasi dalam tulisan saja.

Pendokumentasian proses manajemen kebidanan

Asuhan yang telah diberikan harus dicatat secara benar, jelas, singkat, logis dalam suatu metode pendokumentasian. Alur berfikir bidan saat merawat klien meliputi 7 langkah. Agar orang lain mengetahui apa yang telah dilakukan bidan melalui proses berfikir sistematis, dokumnetasi dibuat dalam bentuk SOAP. ( Hj. Saminem, 2010, hal. 45)

 Pendokumentasian proses manajemen kebidanan dalam contoh kasus.

Ibu datang ke RS kirimin bidan mengeluh keluar air-air sejak 2 hari yang lalu disertai mules-mules sejak 1 hari yang lalu, ibu mengatakan anak pertama tidak pernah keguguran KU : baik, Kesadarn : composmentis, TTV : TD : 120/80mmHg, N : 81x/menit, R : 20x/menit S : 35,7⁰C TFU : 30cm, Palpasi : Leopold I : besar lunak, Leopold II : Puka, Leopold III : bulat besar melenting, his : 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik, kekuatan : sedang, Relaksasi : +, Djj : 190x/menit, Vt : vulva dan vagina tidak ada kelainan, porsio tidak teraba, pembukaan : 8cm, ketuban : - , preskep, penurunan HIII, UUB didepan, molase : - , bloodslym : +

Jawab :

KALA I

S : Ibu mengatakan keluar air – air sejak 2 hari yang lalu

     Ibu mengatakan mules – mules sejak 1 hari yang lalu

     Ibu mengatakan anak pertama

     Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

O : Keadaan Umum : baik

     Kesadaran        : Composmentis

     TTV : Td : 120/80mmHg

               N : 81x/menit

                R : 20x/menit

                S : 37,5⁰C

                Tfu : 30cm

                Palpasi : Leopold I : Bokong

                            Leopold II : Puka

                            Leopold III : Kepala

                                         Leopold IV : kepala 2/5

                  his : 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik

                  kekuatan : sedang

                  Relaksasi : +

                  Djj : 190x/menit  

  Vt : vulva dan vagina tidak ada kelainan, porsio tidak teraba,        pembukaan : 8cm, ketuban : - , preskep, penurunan HIII, UUB didepan, molase : - , bloodslym : +

A : Ibu G₁P_oA₀ hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan KPD

      Janin tunggal hidup intra uterin Preskep dengan UUB didepan

     Tindakan segera : melakukan penolongan dengan Ekstraksi Forcep

P :

1.      menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan TTV : TD : 120/80x/menit N : 81x/menit R : 20x/menit S : 37,5⁰C

2.      Memberi dukungan dan support mental

3.      Mencukupi nutrisi ibu,dengan memberikan the manis hangat kepada ibu.

4.      Mengajarkan teknik relaksasi yang baik,bernafas panjang jika ada his dan beristirahat jika tidak ada his.

5.      Menganjurkan ibu untuk miring kekiri,agar mempercepat proses penurunan kepala.

6.      Menghadirkan mendamping ibu yaitu suami ibu

7.      Mengobservasi djj, Djj (+) frekuensi, teratur

8.      Pada pukul 10.00 WIB ibu merasa ingin meneran.

9.      Menyiapkan alat-alat persalinan,seperti partus set, hacting set, infuse set, alat-alat forcep, obat-obatan, perlengkapan ibu, perlengkapan bayi dan perlengkapan PI.

10.  Mendokumentasikan kedalam patologi.

KALA II

S : Ibu merasakan mules-mules tak tertahankan lagi dan ingin meneran.

O : KU : tampak kesakitan,kesadaran:komposmentis,emosional;stabil,

      TTV : Td : 120/80mmHg

               N : 81x/menit

                R : 20x/menit

                S : 37,5⁰C

                Palpasi : Leopold I : Bokong

                            Leopold II : Puka

                            Leopold III : Kepala

                                         Leopold IV : kepala 3/5

                  his : 3x dalam 10 menit lamanya 40 detik

                  kekuatan : Kuat

                          Relaksasi : baik

                          DDJ: 192x/menit

Vt: vulva dan vagina tidak ada kelainan, porsio tidak teraba,         pembukaan : 10cm, ketuban : - , preskep, penurunan HIII ⁺, UUB didepan, molase : - , bloodslym : +

A : Ibu G₁P₀A₀ Hamil aterm inparti kala II dengan KPD

Janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala dengan UUB  didepan.

Tindakan segera : penolongan persalinan dengan ekstraksi forcep

            P :

1.      Mendekatkan alat-alat

2.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

3.      Menghadirkan pendamping yaitu suami ibu

4.      Mengajarkan teknik meneran yang benar, ibu mengerti dan melaksanakannya

5.      Memberi dukungan ibu agar bersemangat, ibu mengerti dan akan bersemangat

6.      Memberi teh manis hangat untuk menambah tenaga ibu

7.      Melakukan PD, hasil PD : vulva dan vagina tidak ada kelainan, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap, presentasi kepala UUB didepan, penurunan H III⁺, molase -, blood slym +

8.      Mendengarkan djj, djj (+) frekuensi 193x/menit

9.      Memasang kain bedong dan handuk setelah kepala sudah tampak di depan vulva

10.        Menolong persalinan dengan ekstraksi forcep :

Jelaskan tindakan yang akan dilakukan :

-          Mencuci tangan 7 langkah efektif,

-          Pakai handscoon kanan kiri, ambil dengan korentang,

-          Letakkan duk dibawah bokong ibu, sarung kaki kanan dan kiri dan duk diatas perut ibu,

-          Pasang duk klem antara sarung kaki ibu dan duk diatas perut ibu kiri, kanan dan tengah,

-          Melakukan desinfektan pada ibu, dari paha ibu sampai vulva dengan searah dari atas ke bawah,

-          Melakukan periksa dalam, vulva dan vagina tidak ada kelainan, menilai porsio tidak teraba, ketuban (+), posisi UUK belakang, bloodslym (+), molase (-),

-          Melakukan amniotomi,

-          Melakukan orientasi, pegang cunam  dalam keadaan terkunci, tangan kiri memegang solid, tangan kanan memegang penistrid, pegang sendok seperti memegang pensil,

-          Tangan kiri membuka labia mayor, tangan kanan masuk ke vagina 2 jari atau lebih secara obstetric,

-          Tangan kiri memegang forsep solid, lalu masukkan perlahan-lahan diantara sela-sela jari dan kepala, dorong dengan ibu jari, asisten membantu memegang forsep solid,

-          Tangan kanan memegang forsep penistrid, lalu masukkan perlahan-lahan diantara sela-sela jari dan kepala, dorong dengan ibu jari,

-          Periksa apakah ada bagian yang terjepit, misal : servik, posrio,

-          Setelah yakin tidak ada bagian yang terjepit, kunci forsep,

-          Posisi penolong kuda-kuda, dengan tangan kiri di handel, telunjuk kanan di ubun-ubun kecil belakang,

-          Melakukan traksi percobaan, apabila kepala ikut tertarik, berarti pemasangan berhasil,

-          Melakukan penarikan, dengan dengan tangan kanan di handel dan tangan kiri di leher forsep, kebawah keatas, pada saat terjadi peregangan lakukan episiotomi,

-          Lepaskan kunci forsep,  maka lahirlah kepala secara berturut – turut

-          Lakukan sangga susur, maka lahirlah seluruh badan bayi

-          Letakan bayi diatas perut ibu

-          Keringkan bayi sambil menilai apgar scorenya

-          Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.

·         Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT tau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput, kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggl.

-          Segera setelah plasenta dan ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)

·         Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil/masase

-          Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukan plasenta kedalam kantung pelastik atau tempat khusus.

-          Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi meyebabkan perdarahan

-          Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam

-          Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu-bayi (di dada ibu paling sedikit 1 jam)

·         Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusui dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara.

·         Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.

-          Lakukan penimbangan/ pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramaskuler dipaha kiri anterolateral

-          Berikan suntikan imunisasi hepatitis B (setelah 1 jam pemberian vitmin K1) di paha kanan anterolateral

·         Letakan bayi didalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disuse

·         Letakan kembali bayi di dada ibu bila ia belum berhasil menyusu didalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu

-          Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam

·         2-3 kali dalam 10 menit pertama pasca persalinan

·         Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan

·         Setip 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan

·         Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, lakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksanakan atonia uteri

-          Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi

-          Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah

-          Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pasca persalinan, dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan

·         Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca pesalinan

·         Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal

-          Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa ia bernafs dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5 ⁰C)

-          Melakukan penilaian selintas :

·         Apakah bayi menangis  kuat dan/atau bernafas tanpa kesulitan?

·         apakah bayi bergerak aktif?

Jika bayi tidak menangis , tidak bernafas atau megap-megap, segera lakukan tindakan resusitasi (langkah 25 ini berlanjut  ke langkah – langkah prosedur resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksia).

-          Mengeringkan tubuh bayi, mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan  tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang  kering. Letakkan bayi diatas perut ibu.

-          Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.

-          Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.

-          Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).

-          Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira –kira 3 cm dari pusat bayi. Dorong isi tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.

-          Pemotongan dan pengikatan tali pusat

·         Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) diantara 2 klem tersebut.

·         Ikat tali pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi, kemudian lingkaran kembali benang ke sisi yang berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan dalam wadah yang telah disediakan.

-          Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit bayi.  Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada-perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.

-          Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.

-          Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.

-          Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simpisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

-          Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokranial. Jika plasenta tidak setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya, lalu ulangi prosedur.

-          Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial).

-          Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.

-          Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai

-          Membersihkan badan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan pula sisa cairan ketuban, lendir, dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering

-          Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum

-          Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %

-          Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5 %, balikan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit

-          Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, kemudian keringkan dengan tisu atau handuk pibadi yang kering dan bersih

-          Melengkapi partograf ( halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV.

KALA III

S : Ibu senang atas kelahiran anaknya

     Ibu masih merasakan mules pada perutnya.

O :

 KU : baik, kesadaran : composmentis,emosional stabil,  TTV,TD:120/70mmHg,N: 85x/menit,R: 21x/menit,S: 37⁰C.TFU:setinggi pusat,plasenta belum lahir,kontraksi baik,kandung kemih kosong,dan adanya tanda-tanda gejala kala III:tali pusat memanjang,uterus globuler,dan adanya semburan darah secara tiba-tiba.

A : Ibu P₁A_o Partus kala III

P :

1.      Menjelaskan pada ibu bahwa akan dilakukan pengeluaran plasenta

2.      2. Mengecek tanda-tanda pelepasan plasenta, plasenta sudah lepas dari dinding uterus

3.      Memindahkan klem tali pusat 5-10cm dari depan vulva

Lalu melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan, tangan kiri menahan supra sympisis mendorong uterus kearah dorso cranial, plasenta lahir spontan lengkap pada pukul 10.45 WIB. Selaput dan kotiledon utuh, diameter 15 cm tali pusat insersi sentralis, dan panjang 25cm.

4.      Melakukan masase fundus uteri sebanyak 15 kali selama 15 detik

5.      Mengidentifikasi plasenta :

a)      Bagian maternal :                       -    selaput lengkap/utuh (amnion dan korion).

-      Kotiledon lengkap

-      Diameter 10 cm

-      Tebal 2cm

b)      Bagian fetal :          - insersi tali pusat sentralis

                                          - panjang 45 cm

                                 - diameter 10 cm

                                 - tebal 2 cm

6. memeriksa perdarahan dan robekan, ternyata tidak ada robekan dan jumlah perdarahan ± 50 cc.

           

KALA 1V

S : Ibu masih merasakan mules pada perutnya

     Ibu merasa senang karena bayinya sudah lahir

     Ibu merasa lelah

O :

 Pemeriksaan umum:

 KU: baik, kesadaran : komposmentis, Emosional : stabil, TD : 120/70mmHg, N : 82x/menit,R : 21x/menit,S : 36 x/menit.

Pemeriksaan khusus :

TFU : 2 jari dibawah pusat,kandung kemih kosong, perdarahan 50 cc.

A : Ibu P₁A₀  Partus kala IV

P :

1.      Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mules yang dirasakan adalah hal yang normal yaitu pemulihan dan pengecilan rahim, ibu mengerti penjelasan bidan.

2.      Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi, kandung kemih,perdarahan setiap 15 menit sekali pada jam pertama pasca persalinan.

3.      Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi, kandung kemih, perdarahan setiap 30 menit

4.      Membereskan dan merendam alat diklorin 0,5 % selama 10 menit.

5.      Mencucu tangan 7 langkah efektif.

6.      Melakukan perawatan 6 langkah BBL

7.      Menganjurkan ibu untuk beristirahat.

8.      Mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan, pendokumentasian sudah dilakukan.