soap kebidanan

Leave a comment

CONTOH SOAP

Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang pertama, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan nyeri dan pedih pada bagian vulva, susah BAK dan BAB selama 6jam post partum. Dari hasil pemeriksaan

TD                             :   120/80 mmHg

RR                             :   20 x/mnt

Suhu                           :   370C

Pols                            :   82 x/mnt

Keluhan yang dirasakan ibu saat ini. Ibu mengatakan nyeri dan pedih pada bagian vulva, susah BAK dan BAB selama 6jam post partum.

S = Subjek
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
Ibu mengatakan nyeri dan pedih pada bagian vulva, susah BAK dan BAB selama 6jam post partum . Diketahui HPHT : 28 Mei 2006.
O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV

Keadaan umum                 : Baik

-          Kesadaran                  : Composmentis

-          Emosi                                    : Stabil

-          TD                             : 120/80 mmHg

-          N                                : 80x/ menit

-          R                                : 20x/ menit

-          S                                : 37,5 c

a.   TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik

b.   Lochea rubra, jumlah dan bau normal

c.   Belum bisa BAK

Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

Distribusi merata, warna hitam, rambut lurus. Tidak ada ketombe,  Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

1. Muka dan Mata

Muka tidak pucat, pada mata konjungtiva tidak anemi, sclera tidak ikterus, Tidak ada oedema

1. Mulut dan Gigi

Bibir lembab, warna bibir merah muda, lidah dan mukosa bersih. Gigi tidak ada karies dan tidak berlubang

1. Leher

Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

1. Payudara

Bentuk simetris, putting susu menonjol, areola bersih, terdapat hyperpigmentasi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi/dimpling, ada pengeluaran kolostrum

1. Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi, linea nigra ada, striae tidak ada, kandung kemih penuh, kontraksi baik, TFU 3 jari dibawah pusat

1. Genetalia

terdapat luka jahitan, luchea rubra

1. Ekstermitas atas

Kuku bersih, tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada kekauan sandi

1. Ekstermitas bawah

Kuku bersih, tidak pucat, kemerahan tidak ada, tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada tanda hoffmen
A = Assesment

G1P00000  6 jam post partum

Dasar :

Ibu partus tanggal 21 November 2007, pengeluaran pervaginam locehar ubra, TFU 3 jari bawah pusat

Masalah :

gangguan pola eliminasi

Kebutuhan :

makanan berserat, buah-buahan, minum air putih 8 gelas / hari, mobilisasi dini G1P00000 lahir pada 32 minggu umur 28 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian

P = Planning

Ibu post partum dengan gangguan eliminasi

a.       Menjelaskan kondisi ibu saat ini bahwa ibu dalam proses involusi

b.      Menjelaskan tentang pentingnya makanan bersama

b.      Menjelaskan tentang pentingya kecukupan gizi di masa nifas

c.       Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi dan cairan pada ibu

d.      Evaluasi apakah kebutuhan ibu telah terpenuhi

e.       Observasi apakah ibu masih mengalami gangguan pada eliminasi

• Menganjurkan ibu untuk banyak makan, makanan yang banyak mengandung serat, buah-buahan dan banyak minum air putih minimal 8 gelas sehari
• Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini agar ibu cepat sehat dan kuat dan mempercepat faal usus dan kandung kemih
• Memberikan informasi pada ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya
• Teruskan mobilisasi dini seperti berjalan ringan dan senam nifas
• Banyak makan-makanan berserat seperti sayur-sayuran, buah-buahan seperti pepaya, jeruk juga perbanyak minum air putih minimal 8 gelas per hari
• Anjurkan ibuuntuk melakukan personal hygiene